Кардиохирургия в Беларуси

Островский Юрий Петрович, заведующий лабораторией хирургии сердца РНПЦ "Кардиология", доктор медицинских наук, профессор, академик НАН Беларуси

Конец второго тысячелетия ознаменовался стремительном прогрессом сердечно-сосудистой хирургии. Этот процесс постоянно стимулировался появлением новых разработок в области фармакологии, химии полимеров, физики, электроники, и внедрения их в клиническую практику, а также фундаментальными исследованиями физиологии системы кровообращения. Существенные изменения произошли и в состоянии  белорусской кардиохирургии.
Первые операции на сердце (перевязка открытого артериального протока и пальцевая митральная комиссуротомия) в Беларуси были выполнены проф. П.Н. Масловым в 1959 г. В дальнейшем развитие кардиохирургии неразрывно связано с именами проф. С.Л. Либова и А.В. Шотта.  В этот период активно осваивались паллиативные и радикальные операции с использованием гипотермии при врожденных пороках сердца. Протезирование клапана аорты при его недостаточности без выключения сердца из кровообращения было успешно выполнено в 1961 г. проф. А.В.Шоттом.
Первая операция с использованием искусственного кровообращения  по поводу дефекта межпредсердной перегородки  произведена в 1963 г. проф. С.Л.Либовым. Отсутствие  аппаратов искусственного кровообращения послужило толчком для создания АИК «Минск» с оригинальным искусственным легким. Целая серия этих аппаратов была разработана под руководством проф. А.В. Шотта, что дало возможность в 1967 году провести первые операции протезирования клапанов сердца с применением отечественного аппарата ИК.
Расчеты, проведенные согласно требованиям ВОЗ показывают, что в РБ ежегодно необходимо проводить 4,5 тыс. операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), 1,5 тыс. операций у больных с приобретенными пороками сердца, 1 тыс. хирургической коррекции врожденных пороках сердца  (ВПС), 2 тыс. имплантаций ЭКС и 50-70 трансплантаций сердца. Программой демографической безопасности предусматривается к 2011 году выход на среднеевропейские показатели количества операций на сердце. В 2007 г. в республике выполнено 1700 операций на «открытом» сердце и имплантировано более 1100 электрокардиостимуляторов, т.е. мы пока отстаем от наших западных соседей (Рис 1.). В то же время в качественном отношении результаты хирургического лечения сердечно-сосудистой патологии в РНПЦ «Кардиология» в основном соответствуют  европейскому уровню.

 

 

 

Рис. 1. Динамика роста количества операций на сердце

Стоимость кардиохирургических операций в клиниках ближнего зарубежья колеблется от 6 до 10 тыс. долларов, в странах Европы она достигает 18-25 тыс., в США 40-60 тыс. долларов. Реальная стоимость операции в РБ составляет примерно 5,5 тыс. долларов США. Реализация программы демографической безопасности позволила значительно увеличить финансирование кардиохирургической помощи, в результате чего в 2008 г. во всех областях республики созданы кардиохирургические отделения и начато проведение  операций на сердце.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Наиболее известная и широко распространенная в мире операция аортокоронарного шунтирования применяется в республике с 1982 г. Показания к ней и техника выполнения операции в настоящее время достаточно хорошо отработаны. Поэтому летальность у больных с сохраненной сократительной способностью миокарда не превышает 2%. Результаты в отдаленном послеоперационном периоде  сохраняются у больных в течение 5 лет у 95%, 10 - 89%, 15 - 74% и 20 лет - 50%. Анализ результатов аортокоронарного шунтирования показывает, что 85-90% больных после операции качество жизни значительно улучшается и большинство из способны вернуться к труду .
Основная проблема заключается в том, возрастной состав наших пациентов значительно моложе, чем в странах Западной Европы, поэтому с 1999 г. мы отдаем предпочтение наиболее современным способам восстановления проходимости коронарных артерий с помощью использования артерий других сосудистых бассейнов. Кроме того, у каждого третьего больного операция выполняется без остановки сердца с помощью специальных устройств, разработанных белорусскими хирургами. Это  позволяет  значительно уменьшить операционную травму, отказаться от искусственного кровообращения, уменьшить длительность госпитализации и в конечном итоге сократить затраты на лечение.
Хирургическая коррекция коронарной патологии у пациентов с диффузным атеросклеротическим кардиосклерозом и снижением сократительной функции  миокарда, а также хирургия  осложнений инфаркта миокарда (дефект межжелудочковой перегородки, недостаточность митрального клапана, аневризма левого желудочка) являются наиболее сложными проблемами в мировой кардиохирургии. Несомненно, что опыт, накопленный в области защиты миокарда, вспомогательного кровообращения и медикаментозной поддержки, дает возможность успешно оперировать больных даже с такой сложной патологией.
Развитие методов эндоваскулярной хирургии и освоение мирового опыта позволило использовать процедуры интракоронарной баллонной ангиопластики и стентирования в повседневной практике. Показанием к ангиопластике является ограниченное локальное поражение одной или двух коронарных артерий. Несомненным достоинством метода является его малотравматичность и возможность многократного повторения.

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.  В  Беларуси насчитывается более 45 тыс.  больных различными формами ревматизма. Такая ситуация потребовала от белорусских хирургов развивать в первую очередь именно это направление кардиохирургии. Первые операции на клапанном аппарате сердца были выполнены в 60-е годы, а протезирование клапанов в условиях в середине 70-х. БелНИИ кардиологии  совместно с концерном «ПЛАНАР» были разработаны и внедрены в клиническую практику четыре типа механических протезов, не уступающие по своим гемодинамическим характеристика лучшим  мировым аналогам (Рис. 2).  В настоящее время в центре выполняются операции на клапанном аппарате любой сложности.

 

 

 

 

Рис. 2. Отечественные одно и двухстворчатые искусственные клапаны сердца

Длительный мировой и собственный опыт применения искусственных механических клапанов сердца показал, что несмотря на их надежность и долговечность все же использование протезов не являются идеальным.  В этой связи дальнейшее развитие этого направления в кардиохирургии связано как с совершенствованием дизайна отечественных протезов, так и с развитием реконструктивных, клапан сберегающих операций, для выполнения которых также были разработаны и успешно применятся   отечественные устройства.
Накопление собственного опыта использования биопротезов дало возможность  оценить сильные и слабые стороны алло- (человеческих) и ксено- (свиных) материалов. Наряду с преимуществами они обладают одним существенным  недостатком - недолговечностью, обусловленной разрушением  биологической  ткани в отдаленном периоде.  Это привело с одной стороны к отказу от применения биопротезов у пациентов среднего (до 65 лет) возраста, с другой - к поиску методов, способных реализовать использование аллографтов не как протезов, а как жизнеспособных клапанов или сосудов.   Совершенствование аллографтов,  и их применение может  рассматриваться как один из шагов, направленных на реализацию проекта трансплантации сердца в Беларуси.

Хирургическое лечение аневризм грудной аорты - один из наиболее драматичных разделов сердечно-сосудистой хирургии, что  в первую очередь связано с проблемами  защиты миокарда и головного мозга при операциях на восходящей и дуге аорты, а также профилактикой кровотечений.
Наиболее сложным остается вопрос о тактике хирургического лечения расслаивающих аневризм грудного отдела аорты, которые без хирургического лечения в подавляющем большинстве случаев заканчиваются фатально. Стремление к радикальной операции привело белорусских хирургов к разработке гибридного метода лечения, когда одновременно выполняется замещение начальных отделов аорты сосудистым протезом с обязательным сохранением родного аортального клапана, а более низкие отделы аорты без дополнительных разрезов внедряется внутрисосудистый протез. Отечественные хирурги начали выполнять эти операции первыми в СНГ.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца. Ежегодно в РБ проводится более 1000 первичных имплантаций систем ЭКС различной конструкции с госпитальной летальностью 0,5%. Развитие методов электрофизиологии позволяет подробно исследовать состояние всей проводящей системы сердца. При таком подходе можно очень точно локализовать уровень поражения проведения по миокарду и правильно выбрать тактику хирургического лечения, особенно при различных формах тахикардий.
После внедрения компьютерной системы электрофизиологических измерений стало возможно путем внутрисердечного картирования точно локализовать дополнительные проводящие пути и с помощью радиочастотной деструкции  проводить их точное разрушение не вызывая полной поперечной блокады сердца. Госпитальная летальность отсутствует, а эффективность операции  составляет 88-94%.
Приоритетными направлениями центра в области лечения нарушений ритма являются продолжение разработки нетравматичных, высокоэффективных  методов лечения тахиаритмий, а также внедрение в клиническую практику физиологических электрокардиостмуляторов новых поколений.

Хирургическое лечение врожденных пороков сердца. Число детей, ежегодно рождающихся  с ВПС в течение последних лет не имеет тенденции к росту. Однако, смертность к годовалому возрасту составляет 60%,. Выжившие больные в основном становятся неоперабильными  в результате развития таких осложнений как легочная гипертензия, поражение мозга, инфекционный эндокардит. Лишь небольшая группа детей старшего возраста может быть оперирована.
Создание детского кардиохирургического центра позволила реализовать  оригинальные подходы к хирургическому лечению детей, в том числе и первых месяцев жизни. В настоящее время в РБ выполняются практически все известные, в том числе и малотравматичные,  способы хирургического лечения.

Хирургическое лечение сердечной недостаточности. Застойная сердечная недостаточность  стала одной из главных проблем здравоохранения. Рост средней продолжительности жизни и успехи терапии увеличили число людей, живущих с хроническими заболеваниями сердца, больше чем когда-либо прежде. В РБ насчитывается более 100 000 пациентов с сердечной недостаточностью и  5 тыс. добавляется каждый год. Успешные и долгосрочные результаты трансплантации сердца сделали ее методом выбора для пациентов с отсутствием эффекта от  медикаментозного лечения. К сожалению, очевидные ограничения трансплантации, включающие потребность в иммунодепрессии и серьезной нехватке донорских органов, привели к тому, что в прошлое десятилетие ежегодное число пересадок, выполненных в мире, не превышало 6000.
Такая клиническая дилемма стала стимулом для развития новых альтернативных способов лечения конечной стадии сердечной недостаточности. Методы, восстанавливающие перфузию миокарда и  геометрию желудочков, корригирующие недостаточность атриовентрикулярных клапанов, появились как первая линия хирургического подхода к лечению. Несмотря на то, что постоянно расширяется международный и собственный опыт применения различных устройств вспомогательного кровообращения (искусственных желудочков сердца) как моста к восстановлению, долгосрочная эффективность этого метода лечения остается неясной, а высокая стоимость устройств сдерживает их использование у большинстве стран. В Республике уже имплантировано 2 системы искусственного сердца. В ответ на растущую потребность в критической практической оценке увеличивающегося количества  альтернативных вариантов лечения  появилась новая специализация в кардиохирургии - хирургическое лечение сердечной недостаточности.
Опыт отечественной кардиохирургии позволил не только разработать оригинальные методики лечения, более 10 лет успешно применяемых в клинической практике, но и создать условия для  выполнения трансплантации сердца в ближайшие месяцы.
Таким образом, в РБ отмечается постоянный устойчивый рост качества кардиохирургической помощи, осваиваются и успешно применяются хорошо зарекомендовавшие себя в мировой практике и разрабатываются оригинальные методики хирургической коррекции патологии сердца. В настоящее время  основной задачей является повышение доступности кардиохирургической помощи, приближение ее к пациентам в регионах страны, что и выполняется в соответствии с программой демографической безопасности. Значительно расширена  подготовка специалистов в области кардиохирургии не только на базе БелМАПО и РНПЦ «Кардиология», но и в ближнем и дальнем зарубежье. Все  это дает основание надеяться о вполне реальной в ближайшей перспективе развитии кардиохирургии на уровне ведущих клиник мира.   
Вся история развития кардиохирургии - это только прелюдия. Постоянно развиваясь, она перемещается в яркое захватывающее будущее.