22 мая 2026 года
22.05.2026
Практические аспекты ведения пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка после АКШ
1.У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и сохраняющейся фракцией выброса левого желудочка <40% применение АРНИ считается терапией первой линии. Ингибиторы АПФ используются, если применение АРНИ невозможно, при непереносимости ингибиторов АПФ – блокаторы рецепторов ангиотензина II в сочетании с бета-блокаторами. При сохранении сердечной недостаточности II-IV класса по NYHA, фракции выброса левого желудочка <35% и расчётной скорости клубочковой фильтрации ≥30 мл·мин⁻¹1,73м² рекомендуется применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Ингибиторы SGLT2 полезны у пациентов с симптомной сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка ≤40%.
2.По возможности назначение всех 4 групп препаратов (например, АРНИ или ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2).
3.Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор показан для первичной профилактики внезапной сердечной смерти в течение ≥40 дней после инфаркта миокарда или ≥90 дней после реваскуляризации у пациентов с ФВЛЖ<35% и сердечной недостаточностью II-III класса по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии, с ФВЛЖ≤30% на фоне оптимальной медикаментозной терапии, с ФВЛЖ ≤40% при наличии индуцируемой устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. При необходимости, имплантация может выполняться ранее, чем через 90 дней после АКШ.
Практические аспекты лечения сахарного диабета после АКШ
Для долгосрочной вторичной профилактики
1.Ингибиторы SGLT2 назначаются пациентам с сахарным диабетом после АКШ независимо от исходного уровня HbA1c для снижения частоты серьёзных сердечно-сосудистых событий и для защиты почек.
2.Ингибиторы SGLT2 назначаются в приоритетном порядке пациентам после АКШ с сердечной недостаточностью независимо от наличия сахарного диабета или фракции выброса левого желудочка для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и кардиоренальных осложнений.
3.Агонисты рецепторов GLP-1 в приоритетном порядке назначаются пациентам после АКШ с сахарным диабетом или индексом массы тела >27 кг/м² без сахарного диабета для снижения частоты серьёзных сердечно-сосудистых событий независимо от уровня HbA1c.
4.Агонисты рецепторов GLP-1, в частности семаглутид, в приоритетном порядке назначаются пациентам с сахарным диабетом и сопутствующим атеросклерозом периферических артерий для улучшения функциональных результатов и предотвращения прогрессирования заболевания.
В периоперационном периоде
1.Пациентам с сахарным диабетом 1 типа следует избегать назначения ингибиторов SGLT2.
2.При клинической необходимости ингибиторы SGLT2 следует отменить за 3 дня до АКШ и возобновить после того, как после опрации будет начат пероральный приём пищи, включая углеводы, для снижения риска диабетического кетоацидоза.
3.При наличии клинической необходимости приём агонистов рецепторов GLP-1 следует прекратить за 1 неделю до операции (пероральных агонистов рецепторов GLP-1 – за 3 дня до операции) и возобновить после восстановления моторики кишечника.
Практические аспекты отказа от курения после АКШ
1.Отказ от курения после АКШ может снизить риск смертности в течение 5 лет на 35% и риск развития серьёзных сердечно-сосудистых осложнений на 18%.
2.У курильщиков, бросивших курить даже за 4 недели до АКШ, периоперационные результаты сопоставимы с результатами некурящих.
Практические аспекты кардиореабилитации и физических упражнений после АКШ
1. Все пациенты после АКШ должны быть направлены в программы кардиореабилитации в течение 4 недель после выписки для улучшения результатов лечения.
2.Реабилитация у пациентов, перенесших АКШ, наиболее эффективна, если она начинается до операции, продолжается во время госпитализации и после выписки из стационара.
Практические аспекты снижения других сердечно-сосудистых рисков после АКШ
1.Диета, физические упражнения, консультации по питанию, поведенческие программы снижения веса, стратегии достижения отрицательного энергетического баланса и фармакотерапия могут быть включены в программы при наличии ожирения.
2. Вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции следует рассматривать у лиц с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вопросы вакцинации следует обсуждать и корректировать с учётом индивидуальных факторов риска.
Практические аспекты управления психическим здоровьем после АКШ
1. Депрессия и тревога часто встречаются до и после АКШ и коррелируют с повышенной частотой делирия и других осложнений. Крайне важно оценить психосоциальные факторы риска и нарушения настроения с помощью стандартизированных опросников до и после операции.
2.Целенаправленные вмешательства для лечения депрессии и тревоги, включая фармакотерапию и психотерапию, должны проводиться в соответствии с установленными стандартами. При назначении селективного ингибитора обратного захвата серотонина пациентам, получающим антиагрегантную терапию, необходимо назначить гастропротекторные препараты.
3.Программы кардиореабилитации улучшают физическое здоровье и уменьшают симптомы депрессии и тревоги.
4.Систематическое динамическое наблюдение позволяет разрабатывать персонализированные стратегии реабилитации, что улучшает результаты и приверженность вторичной профилактике после АКШ.
