21 мая 2026 года

21.05.2026

Вторичная профилактика после операции коронарного шунтирования: обновление 2026 года: научное заявление Американской ассоциации сердца 
 
Ключевые положения по антитромботической терапии:
пациенты, уже принимающие аспирин, могут продолжать его приём до операции, чтобы снизить риск периоперационного инфаркта миокарда, однако нет доказательств пользы от немедленного предоперационного (<24 часов) начала приёма аспирина у пациентов, которые ранее не принимали аспирин или приём которого был прекращен;
монотерапия клопидогрелём, может быть рассмотрена у пациентов с гиперчувствительностью к аспирину, хотя данные об эффективности у пациентов, перенесших АКШ, ограничены;
ДААТ не менее 1 года у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших аортокоронарное шунтирование;
нет убедительных доказательств того, что ДААТ обеспечивает дополнительные клинические преимущества по сравнению с монотерапией аспирином у пациентов после АКШ при стабильной хронической ишемической болезни сердца, однако ДААТ может снижать частоту окклюзии шунтов, при этом увеличивая риск клинически значимых кровотечений. Имеются ограниченные данные об эффективности ДААТ для улучшения проходимости венозных шунтов после АКШ на работающем сердце и при сложном анатомическом поражении коронарных артерий;
монотерапия тикагрелором после АКШ не показала преимуществ по сравнению с аспирином, хотя рандомизированные контролируемые исследования были недостаточно репрезентативными;
В исследовании COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) комбинация ривароксабана с низкими дозами аспирина оказалась более эффективной, чем один только аспирин, для предотвращения серьёзных сердечно-сосудистых событий, но не была связана со снижением частоты дисфункции шунтов, что, вероятно, отражает тромбоцитарный механизм ранней дисфункции шунта.
 
Практические рекомендации
1.Применение аспирина в низких дозах в течение 6 часов после АКШ и его продолжение на неопределённый срок улучшают проходимость шунтов и снижают риск серьёзных сердечно-сосудистых событий; более высокие дозы не дают дополнительной пользы и увеличивают риск желудочно-кишечных кровотечений.
2.У пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших аортокоронарное шунтирование, двойная антиагрегантная терапия в течение 1 года может быть связана с более низким риском смерти и сердечно-сосудистых событий.
3.У пациентов с хронической ишемической болезнью сердца рутинная ДААТ не показана. Для предотвращения дисфункции шунтов у пациентов, не подверженных высокому риску кровотечений, можно рассмотреть комбинацию аспирина с клопидогрелом или тикагрелором в течение 1 года.

Практические аспекты контроля уровня липидов после АКШ
1.Оптимальные значения ЛПНП-холестерина 55 мг/дл (1,4 ммоль/л) (но не выше 70 мг/дл (<1,8 ммоль/л)), уровень не-ЛПВП-холестерина <85 мг/дл (2,2 ммоль/л), уровень аполипопротеина В ≤0,65 г/л.
2.Терапия первой линии: высокоинтенсивная или максимально переносимая терапия статинами, направленная на достижение целевых уровней ЛПНП.
3.Терапия второй линии: если целевой уровень ЛПНП не достигается при применении одних только статинов, назначают эзетимиб.
4.Терапия третьей линии: если комбинация статина и эзетимиба по-прежнему не позволяет достичь целевого уровня, можно рассмотреть применение ингибитора PCSK9, если уровень триглицеридов находится в диапазоне от 135 мг/дл (1,5 ммоль/л) до 500 мг/дл (5,6 ммоль/л).
 
Практические аспекты применения бета-блокаторов после АКШ
1.Предоперационный период: нет данных, подтверждающих целесообразность применения бета-блокаторов в течение 24 часов до планового АКШ у пациентов, ранее не принимавших бета-блокаторы.
2.Периоперационный период: бета-блокаторы используются для профилактики фибрилляции предсердий у пациентов высокого риска. Если пациенты уже принимают бета-блокаторы, продолжение их приёма в периоперационном периоде связано со снижением частоты фибрилляции предсердий, а также с более низкой 30-дневной летальностью и желудочковыми аритмиями у пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤40%.
3.В долгосрочной перспективе: применение кардиоселективных бета-блокаторов после АКШ связано с более низкими показателями серьёзных сердечно-сосудистых событий, но не приводит к снижению смертности.
 
Практические аспекты антигипертензивной терапии после АКШ
1.Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны пациентам, у которых имеются клинические дополнительные показания показания, отличные от АКШ (перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса левого желудочка, артериальная гипертензия).
2.Применение блокаторов кальциевых каналов в течение 1 года после операции (предпочтение следует отдавать дигидропиридинам (например, амлодипину или нифедипину) перед недигидропиридинами (например, дилтиаземом или верапамилом)) для профилактики спазма артериальных шунтов.