12 июня 2026 года
12.06.2026
Внедрение эндоваскулярных технологий кардинально изменило подход к лечению пациентов с острым ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупных артерий. Однако, несмотря на высокие показатели успешной реканализации, до половины пациентов с ангиографически успешной реперфузией не достигают благоприятного функционального исхода, определяемого по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2. Это явление, часто называемое клинически неэффективной реперфузией, объясняется различными механизмами, включая реперфузионное повреждение, нарушение микроциркуляции, геморрагическую трансформацию и прогрессирование инфаркта мозга.
Повышенное систолическое артериальное давление (АД) после эндоваскулярного лечения неизменно ассоциируется с геморрагической трансформацией, плохим функциональным исходом и увеличением летальности. Эти наблюдения привели к гипотезе о том, что интенсивное снижение АД может уменьшить реперфузионное повреждение и улучшить исходы. Однако, за последние несколько лет 6 рандомизированных клинических исследований показали, что такое лечение оказывает либо нейтральное, либо вредное воздействие, что было дополнительно подтверждено в метаанализах. Полученные результаты привели к изменениям в практике и рекомендациях, например, Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации по борьбе с инсультом, которые рекомендуют воздержаться от интенсивного снижения АД после эндоваскулярного лечения ишемического инсульта.
Несколько факторов могут объяснять неблагоприятные эффекты стратегии интенсивного снижения АД. Нарушение церебральной ауторегуляции может быть обусловлено длительно существующей артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом. Потенциальной причиной церебральной гипоперфузии может быть единый подход к достижению целевых показателей АД без учёта степени достигнутой реперфузии. По сравнению с пациентами с почти полной или полной реперфузией, обычно определяемой по модифицированной шкале лечения церебрального инфаркта (modified Treatment in Cerebral Infarction – mTICI) 2c или 3, пациентам с ангиографически неполной реперфузией (оценка mTICI 2b) может потребоваться более высокое перфузионное давление, поскольку они в большей степени зависят от коллатерального кровотока, а применение единых целевых показателей АД ко всем пациентам после эндоваскулярного лечения может быть нецелесообразным.
Цель: определить, улучшает ли стратегия контроля систолического АД с учётом реперфузии функциональные результаты по сравнению с рекомендованными руководствами целевыми показателями АД после успешного эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта.
Методы
Многоцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование с участием взрослых пациентов с острым ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупных артерий, у которых в результате эндоваскулярного лечения была достигнута успешная реперфузия (модифицированный балл тромболизиса при церебральном инфаркте [modified Thrombolysis in Cerebral Infarction – mTICI] ≥2b).
Из 440 пациентов (средний возраст [стандартное отклонение], 75 [12] лет; 233 [53,0%] женщины) случайным образом были распределены в группу с контролем систолического АД учётом реперфузии (140–160 мм рт. ст. при показателе mTICI 2b; 100–140 мм рт. ст. при показателе mTICI 2c/3) (n=215), или в группу, получавшую лечение в соответствии с рекомендациями (систолическое АД <180 мм рт. ст.) (n=225) в течение 72 часов после вмешательства. с применением антигипертензивных препаратов или вазопрессоров по мере необходимости.
Первичным результатом был благоприятный функциональный исход, определяемый как оценка по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2 через 90 дней.
Результаты
Через 90 дней благоприятный функциональный исход был достигнут у 129 пациентов (60,0%) в группе вмешательства и у 106 (47,1%) в контрольной группе (абсолютная разница рисков, 13,3%; 95% ДИ, 4,1%–22,6%; P=0,005). Геморрагическая трансформация произошла у 48 пациентов (22,3%) в группе вмешательства и у 71 (31,6%) в контрольной группе (отношение рисков, 0,62; 95% ДИ, 0,41–0,95). Частота симптомного внутричерепного кровоизлияния (3,5% против 3,9%) и 90-дневной летальности (15,4% против 15,6%) не различались между группами. Серьезные нежелательные явления наблюдались у 34 пациентов (15,8%) в группе вмешательства и у 27 (12,0%) в контрольной группе.
Выводы и релевантность
В этом рандомизированном клиническом исследовании стратегия гипотензивной терапии под контролем реперфузии улучшила функциональные результаты и снизила риск геморрагической трансформации без увеличения числа серьёзных нежелательных явлений, что подтверждает целесообразность индивидуального контроля АД после эндоваскулярного лечения ишемического инсульта.
